Анотація до роботи:

Руденко С.А. Діагностика та лікування аневризм лівого шлуночка серця ішемічного ґенезу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. – Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню проблем діагностики та хірургічного лікування аневризм лівого шлуночка серця (АЛШ) ішемічного ґенезу, розробці, обгрунтуванню та використаню найбільш ефективних методик пластики та захисту лівого шлуночка серця.

Матеріал дисертації склали 789 пацієнтів, прооперованих в зв`язку з аневризмою лівого шлуночка серця. Було вивчено та проаналізовано діагностичну цінність і достовірність різних методів діагностики АЛШ. Розроблені методики захисту лівого шлуночка дозволили зменшити частоту виникнення інтраопераційного інфаркту міокарда з 7,3% до 0,1%. Обґрунтовані показання до різних видів пластики лівого шлуночка в залежності від локалізації та поширеності АЛШ. Результатом використання нових методів захисту міокарда у сукупності з диференційним підходом до методики пластики лівого шлуночка стало зниження післяопераційної летальності з 10,4% до 2,7%.

Аналіз основних ускладнень при хірургічному лікуванні АЛШ в післяопераційному періоді та оцінка безпосереднього та віддаленого періоду після операції дозволили розробити заходи по їх попередженню та лікуванню і визначити фактори, що негативно впливають на результат операції і запропонувати методики їх профілактики.

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в розробці та впровадженні ефективних методів хірургічної корекції АЛШ, які ведуть до покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування.

1. Проблема хірургічного лікування АЛШ є актуальною для України – частота операцій резекції (пластики) АЛШ досягає 18% серед всіх хірургічних втручань з приводу ІХС, що майже в 20 разів більше, ніж в розвинутих країнах світу (Великобританія, Німеччина, США).

2. Діагностика АЛШ має базуватися на поєднальному (кумулятивному) аналізі даних інвазивних та неінвазивних методів досліджень, серед яких найбільш достовірними є дані КВГ (достовірність – 98,7%). КТ дещо поступається КВГ за діагностичною цінністю виявлення АЛШ, але має незаперечну перевагу при виявленні тромбозів ЛШ.

3. Аневризма ЛШ частіше діагностується у пацієнтів чоловічої статі (91,4%), що відповідає структурі захворюваності ІХС. Більш молодий середній вік хворих АЛШ (53,4+9,0 р.), порівняно з хворими ІХС взагалі, може свідчити про недосконалість розвитку компенсаторної системи кровопостачання міокарду як про одну з причин розвитку ІМ.

4. В абсолютній більшості випадків АЛШ локалізувалася в передньо-боковій стінці ЛШ – виникнення її в цій зоні зумовлено проксимальною оклюзією ПМШГ ЛВА. Задньо – базальна локалізація АЛШ зустрічається рідко ( 1,3% ), виникнення її зумовлено оклюзією ПВА.

5. Розвиток АЛШ супроводжується значним порушенням скорочувальної функції міокарду ЛШ: зниження ФВ ЛШ спостерігається у 77,9% хворих, причому у 19,5% спостерігається значне зниження ФВ ЛШ (<35%). Клінічними ознаками зниження ФВ ЛШ були прояви ХНК, які спостерігались у 94,6% хворих. До III-IV класу NYHA відносилися 63,6% хворих, що свідчить про вираженість порушень гемодинаміки при АЛШ.

6. Нормалізація внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від адекватності корекції патологічних змін форми та об`єму ЛШ. Вибір оптимальної методики хірургічної корекції АЛШ має базуватись на локалізації акінетично- дискінетичної зони. При передньо – боковій, передньо – верхівковій локалізації АЛШ та при аневризмі верхівки ЛШ показана лінійна пластика ЛШ. При поширенні патологічного процесу на МШП ( передньо – перетинково – верхівкова АЛШ ) методом вибору є ендовентрикулопластика. При ураженні ще й задньої стінки ЛШ виникає потреба ендовентрикулопластики з внутрішньою циркулярною латкою.

7. Ключовим моментом попередження післяопераційного ГІМ і обумовленої ним гострої ССН є вибір оптимального методу захисту міокарда. За нашими даними при хірургічній корекції АЛШ найбільш ефективним є антеградне введення кардіоплегічного розчину «Кустодіол» доповнене, при відсутності проксимальних анастомозів, внутрішньошунтовим введенням. При цьому обов`язковою складовою є передування виконання дистальних анастомозів пластиці ЛШ. Штучна фібриляція є оптимальним методом захисту міокарда при невеликих АЛШ, корекція яких не вимагає часу більше 30 хвилин. Дотримання запропонованого алгоритму захисту міокарду дозволило знизити частоту післяопераційного ГІМ з 7,3% до 0,1% (р < 0,01).

8. Серцево-судинна недостатність є найбільш частим і найбільш небезпечним ускладненням операції з приводу АЛШ. Диференційне використання різних методик хірургічної корекції в залежності від анатомічних варіантів АЛШ в поєднанні з уніфікацією методики захисту міокарду дозволило знизити частоту ССН ІІ-ІІІ ст. у 6 разів ( з 64,6% до 11,1%)(р < 0,001). Розвиток тяжкої ССН після хірургічної корекції АЛШ вимагає використання ВАБК.

9. Основними причинами летальних наслідків при хірургічному лікуванні АЛШ є ССН та ГПМК. Найбільший вплив на рівень операційної летальності мають ФВ ЛШ та відповідність методики операції патологоанатомічним змінам форми та об`єму ЛШ. Скрупульозне врахування патогенетичних механізмів розвитку летальних ускладнень, розробка та впровадження заходів їх попередження дозволили значною мірою зменшити негативний вплив зниженої скорочувальної властивості ЛШ на безпосередні результати операції та знизити летальність з 10,4% ( 1996-1999рр. ) до 2,7% ( 2000-2007рр.) (р < 0,01).

10. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування АЛШ свідчить про переваги диференційованого підходу до вибору методики пластики ЛШ: 93,1% хворих відзначали позитивний результат через 1 рік після операції і 84,8% через 5 років ( проти 82,7% та 70,0% відповідно у групі №1). В більш високий функціональний клас перейшли 86,3% хворих проти 70,2% групи №1. Приріст ФВ ЛШ зафіксовано у 75,8% проти 63,4% групи №1. На 5 рік спостереження виживаність хворих в групі №2 була вище, ніж в групі №1 (83,1% проти 76,8%).

Публікації автора:

1. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка / В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, А.В. Габриэлян, С.А. Руденко, Н.Н. Пилипенко, А.В. Купчинский, А.Н. Береговой, М.Ю. Атаманюк // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2003. - №11. – С. 354-360.

2. Сравнительный анализ различных методик хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка / С.А. Руденко // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України .– 2007. - №15. – С. 236-239.

3. Порівняльний аналіз частоти виникнення післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні аневризми лівого шлуночка / Г.В. Книшов, А.В. Руденко, С.А. Руденко // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2008. - №16. – С. 173-177.

4. Изменения миокардиальной функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом, по данным тканевой допплеровской визуализации, после аортокоронарного шунтирования, комбинированного с аневризмэктомией левого желудочка / М.Н. Долженко, А.В. Руденко, С.В. Поташев, С.А. Руденко, Н.Н. Носенко, Т.В. Симагина, М.Л. Сарбаш, О.А. Шараевский // Серце і судини. – 2008. - №2. – С. 34-40.

5. Пат. 77808 Україна, МПК А61В 5/0402. Спосіб діагностики тромбованої аневризми лівого шлуночка методом електрокардіографії / Дзахоєва Л.С., Книшов Г.В., Гогаєва О.К., Урсуленко В.І., Руденко С.А.; заявитель та патентовласник НІССХ ім. М.М. Амосова АМН України. - № 20041210146 ; заявл. 10.12.04 ; опубл. 15.10. 07, Бюл. №1.

6. Динамика электрокардиограммы в зависимости от вида пластики левого желудочка в ранний послеоперационный период / С.А. Руденко, Е.К. Гогаєва // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2005. - №6. – С. 36.

7. ЭКГ признаки ремоделирования миокарда у пациентов после аневризмэктомии с пластикой левого желудочка по Dor / А.В. Руденко, С.А. Руденко, Е.К. Гогаєва // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2006. - №7. – С. 58.

8. ECG' dynamics after endoventricular patch plasty (EVPP) / S.A. Rudenko, O.K. Gogaeva, A.V. Rudenko // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.-2007.-Vol. 6. – P. S110.

9. Left ventricular aneurysm: a comparison of linear closure and endoventricular circular patch plasty / S.A. Rudenko, O.K. Gogayeva, A.V. Rudenko // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska.- 2007.-Vol. 4. – P. S38.

10. Left ventricle diastolic function in the patients after coronary arteries bypass graft combined with left ventricle aneurismectomy according to tissue Doppler imaging: one year follow-up / M.N. Dolzhenko, S.V. Potashev, S.A. Rudenko, T.V. Simagina, N.N. Nosenko, T.G. Kravchenko // Postgraduate Medical Journal.-2007.-V.83. – P. 320-324.

11. Дифференцированный подход к хирургическому лечению аневризм левого желудочка сердца – эффективный путь снижения летальности / С.А. Руденко, А.В. Руденко, Г.В. Кнышов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- № 7. –317 с.

12. Аневризма левого желудочка: современные принципы хирургического лечения / С.А. Руденко, Г.В. Кнышов // Мистецтво лікування.- 2008. - №5. – С. 65-68.