У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що знайшло своє відображення у відтворенні моделі гострого холециститу, яка патогенетично наближена до клініки і дала можливість більш глибше вивчити взаємозв’язок між найбільш інформативними клініко-діагностичними показниками комплексного дослідження стану гепатобіліарної системи (клінічних, біохімічних, імунологічних, морфологічних, морфометричних) у хворих на гострий калькульозний холецистит залежно від форми холециститу, тривалості захворювання та ускладнень. Розроблено алгоритм-схему диференційного підходу до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий холецистит залежно від ступеня ризику і ймовірного прогнозу перебігу захворювання, дано клінічне обґрунтування та визначенні ступені складності лапароскопічної холецистектомії. У результаті вирішення поставленого завдання розроблено такі наукові та прикладні висновки: 1. Моделювання гострого холециститу з використанням зависі із стафілококів штаму – 209, змішаного із стерильним річковим піском приводило до формування у експериментальних тварин адекватного за клінічними даними комплексу функціональних і морфологічних змін у жовчному міхурі і в організмі в цілому, які характерні для перебігу гострого калькульозного холециститу у хворих та послужило основою для вироблення концепції лікувальної тактики в клініці. 2. Наявність тісних топографо-анатомічних, функціональних зв’язків, спорідненого кровопостачання та іннервації печінки, жовчного міхура й магістральних жовчних проток, зумовлює поширення запального процесу з цих органів на печінку, викликаючи різного ступеня морфологічні та функціональні зміни у ній. Хірург при вирішенні питання про час і об’єм оперативного втручання повинен враховувати не тільки зміни зі сторони жовчного міхура і проток, а й можливі зміни в печінці. 3. Виявлені морфологічні зміни у стінці жовчного міхура при різних формах його запалення в поєднанні з основними біохімічними показниками функції печінки, станом перекисного окислення ліпідів, ендогенною інтоксикацією організму та станом імунітету дозволили прогнозувати ймовірність перебігу гострого холециститу, виявити групи ризику, визначити межі консервативного і своєчасно обґрунтувати доцільність хірургічного (лапароскопічного або лапаротомного) лікування хворого в кожному конкретному випадку захворювання. 4. У хворих на гострий холецистит, ускладнений перитонітом, незалежно від віку показана екстрена операція (до 4 годин). При наявності фонових супутніх захворювань показана термінова операція (4 – 24години). У хворих з гострим деструктивним холециститом без симптомів перитоніту, при відсутності супутніх захворювань показана теж термінова операція. При наявності супутньої патології, та у хворих на гострий холецистит ускладнений механічною жовтяницею, холангітом, панкреатитом при відсутності супутніх захворювань показана – відстрочена рання операція (24 – 72 години). У хворих з гострим холециститом без ознак перитоніту у віці 60 років і старше, показана відстрочена пізня операція (3 доби). У ослаблених та у хворих похилого віку холецистектомію доцільно проводити в два етапи, з використанням лапароскопічних технологій. 5. Вибором методу операції у хворих на гострий вперше виявлений, некалькульозний та калькульозний, неускладнений холецистит з легким та середнім ступенем тяжкості перебігу захворювання при відсутності ефекту від консервативної терапії та покращення стану хворого протягом 6-24 години є лапароскопічна холецистектомія, яка є більш ефективним втручанням в порівнянні з лапаротомною холецистектомією. 6. Розробка ступенів складності лапароскопічної холецистектомії та застосування запропонованих технічних прийомів, розробок (електрокоагуляційні насічки на потовщену стінку міхура; апарат для видалення кров’яних згустків, жовчі, дрібних конкрементів; використання КЛ –8 і тампонада ложа жовчного міхура; введення в черевну порожнину озоново-кисневої суміші; методика зашивання рани на троакарі) дають можливість зменшити тривалість оперативного втручання у 1,5 рази та попередити виникнення різних інтра- й післяопераційних ускладнень. 7. Розроблений в клініці алгоритм вибору показань, протипоказань та упорядкування термінів операції у хворих на гострий холецистит дав можливість своєчасно і диференційовано (до розвитку ускладнень) підходити до вибору хірургічного (лапароскопічного, лапаротомного) методу лікування в кожному конкретному випадку гострого холециститу, а розроблена класифікація ступенів складності лапароскопічної холецистектомії дозволила своєчасно здійснювати конверсію у відкриту лапаротомію, попередити виникнення різних тяжких інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, частота яких зменшилася за останні три роки з 3,0 % до 0,15 %, а післяопераційна летальність до 2,0 % (3). РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 1. Для достовірної оцінки порушень морфофункціонального стану жовчного міхура, жовчних шляхів та печінки у хворих на гострий холецистит і проведення своєчасного і адекватного лікування доцільно використовувати: показники біохімічного аналізу крові, активності ферментів, стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи, ендогенної інтоксикації, імунітету та УЗД. Такий об’єм дослідження сприяє уточненню діагнозу і вибору оптимального методу лікування. 2. Комплексне вивчення морфофункціонального стану жовчного міхура, жовчних шляхів і печінки та оцінка тяжкості стану хворого дозволяє своєчасно визначити ступінь ризику (сприятливий, невизначений, несприятливий, безумовно несприятливий) клінічного перебігу захворювання, визначити межі консервативного та своєчасно обґрунтувати необхідність хірургічного лікування гострого холециститу в кожному конкретному випадку захворювання. 3. При виборі методу лікування хворих на гострий холецистит необхідно використовувати алгоритм прийняття рішення з урахуванням прогнозу перебігу захворювання та морфофункціональних змін у жовчному міхурі, жовчних протоках та печінці. Характер цих змін, як правило залежав від форми запального процесу в стінці жовчного міхура, тривалості захворювання та наявності ускладнень (механічна жовтяниця, панкреатит, перитоніт та ін.). 4. Залежно від клінічних проявів і прогнозу перебігу гострого холециститу за терміном виконання всі оперативні втручання слід здійснювати: а) за екстреними показаннями - у хворих на гострий холецистит ускладнений перитонітом і у хворих з деструктивними формами гострого холециститу (флегмонозний, гангренозний, гангренозно-перфоративний) після поступлення їх у стаціонар або в перші 4-6 години після проведеної інтенсивної передопераційної підготовки; б) термінові операції – у хворих на гострий холецистит з легким та середнім ступенем тяжкості перебігу захворювання при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії і покращення стану хворого через 6-24 години; в) відстрочені операції: - ранні, через 24-72 години; - пізні - через 3 доби після клінічного покращення загального стану та ретельного обстеження хворого. |
